中华人民共和国国家标准GB16379-1996

    职业性中毒性肝病是在职业性接触中吸收化学毒物所引起的中毒性肝脏疾病。

1 主题内容与适用范围

   本标准规定了职业性中毒性肝病诊断标准及处理原则。
   本标准适用于各种化学毒物所引起的职业性急性、慢性中毒性肝病的诊断。

2 诊断原则

    根据职业接触史，确切的肝病临床表现，实验室检查，结合现场卫生学与流行病学调查，以及动态观察资料等，综合分析，做好鉴别诊断，判明肝脏疾病确由所接触的化学毒物引起，方可诊断。如同时出现致病毒物所引起其他系统损害的表现，对病因诊断有重要参考意义。

3 诊断及分级标准

3.1  急性中毒性肝病

3.1.1  急性轻度中毒性肝病

    在较短期内吸收较高浓度肝脏毒物后，出现下列表现之二者，可诊断为急性轻度中毒性肝病:
    a.有乏力、食欲不振、恶心、肝区疼痛等症状;
    b.肝脏肿大、质软、压痛，可伴有轻度黄疸;
    c.急性中毒性肝病常规肝功能试验异常。

3.1.2  急性中度中毒性肝病

    出现明显乏力、精神萎靡厌食厌油、恶心、腹胀、肝区疼痛等，肝脏肿大,压痛明显，急性中毒性肝病常规肝功能试验异常，并伴有下列表现之一者，可诊断为急性中度中毒性肝病:
    a.中度黄疸;
    b.脾脏肿大;
    c.病程在四周以上。

3.1.3  急性重度中毒性肝病

    在上述临床表现基础上，出现下列情况之一者，可诊断为急性重度中毒性肝病:
    a.肝性脑病;
    b.明显黄疸;
    c.出现腹水;
    d.肝肾综合征;
    e.凝血酶原时间延长在正常值的一倍以上，伴有出血倾向者。

3.2  慢性中毒性肝病

3.2.1  观察对象

    肝脏毒物作业者出现头晕、乏力、食欲减退或肝区胀痛等症状;肝脏肿大、质软、压痛不明显，慢性中毒性肝病初筛肝功能试验正常者。

3.2.2  慢性轻度中毒性肝病

    出现乏力、食欲减退、恶心、上腹饱胀或肝区疼痛等症状;肝脏肿大、质软或柔韧、有压痛，慢性中毒性肝病初筛肝功能试验或复筛肝功能试验异常。

3.2.3  慢性中度中毒性肝病

    具有下列表现之一者，可诊断为慢性中度中毒性肝病:
    a.上述症状较严重，肝脏有逐渐缓慢性肿大或质地变硬趋向，伴有明显压痛;
    b.乏力及胃肠道症状较明显，血清转氨酶活性、γ-谷氨酰转肽酶或γ-球蛋白等反复异常或持续升高;
    c.具有慢性轻度中毒性肝病的临床表现，伴有脾脏肿大。

3.2.4  慢性重度中毒性肝病

    在慢性中度中毒的基础上，具有下列表现之一者，可诊断为慢性重度中毒性肝病;
    a.肝硬化;
    b.伴有较明显的肾脏损害;
    c.血清白蛋白持续降低。

4 治疗原则

4.1 急性中毒性肝病

4.1.1  病因治疗

    及早进行病因治疗，如应用络合剂、特效解毒剂或血液净化疗法等。

4.1.2  对症及支持治疗

    a.卧床休息，给予富含维生素、易消化的清淡饮食;静注或静滴葡萄糖、维生素C等;
    b.适当选用治疗急性肝脏疾病的中西药物;
    c.针对全身及其他系统损害情况，予以其他合理的治疗。

4.1.3  急性重度中毒性肝病

    a.重点是针对肝脏损害进行治疗，防治其并发症，采取相应的积极措施，阻断肝细胞坏死，促进肝细胞再生，争取早日恢复;

    b.可应用糖皮质激素，根据病情及时调整剂量及疗程，严密观察，预防各种副作用，特别注意上消化道出血;
    
    c.其他治疗可参照暴发性肝衰竭的抢救治疗方案进行。

4.2  慢性中毒性肝病

4.2.1  诊断一旦明确，应予休息，尽可能住院治疗。

4.2.2  根据病情制订治疗方案，早期以休息为主，病情好转后，可适当活动，逐渐恢复正常生活规律;宜选择易于消化的饮食，保证必需营养;禁止饮酒，禁用可引起肝脏损害的药物。

4.2.3  对症及支持治疗十分重要，适当中、西药物治疗，避免滥用。

4.2.4  对致病毒物有特效药物治疗指征者，可按病情有计划地应用。

5 劳动能力鉴定

5.1 急性中毒性肝病

5.1.1 急性轻度中毒性肝病治愈后，一般应暂时调离原工作;急性中度中毒性肝病治愈后，一般不应从事肝脏毒物作业;急性重度中毒性肝病治愈后，不宜再从事毒物作业。

5.1.2 急性期后仍有明显症状或肝功能试验未恢复者，可根据病情，予以休息及治疗，并做好随访工作。

5.2  慢性中毒性肝病

5.2.1 观察对象

    每2～3月复查一次，必要时可做复筛肝功能试验或其他检查，应尽早明确诊断。在观察期可给予必要的处理。

5.2.2 慢性轻度中毒性肝病治愈后，一般应调离肝脏毒物作业。

5.2.3 慢性中度中毒性肝病治愈后，一般应调离有毒有害作业。

5.2.4 慢性重度中毒性肝病，应予较长期的休息，经治疗和休息，如病情明显好转，健康状况允许，可适当参加不接触有害因素的轻工作。

6 位康检查的要求

6.1 就业前体检

    肝脏毒物作业工人均应进行就业前体检，项目按内科体检要求，包括常规肝功能试验和针对不同毒物的检查指标以及血清HBsAg测定等。

6.2 定期体检

    肝脏毒物作业工人应每年体检一次，检查项目可参照就业前体检项目。

7 职业禁忌症

    a.曾有各种病因的肝脏疾患史，至今仍常有较明显的消化道症状或肝功能试验间断性异常者;
    b.肝脾肿大者;
    c.乙肝病毒 "携带者"。
 
附:正确使用标准的说明 (参考件)

    1、本标准适用于化学毒物引起的职业性急性、慢性中毒性肝病。

    2、职业性急性中毒性肝病，可在以其他系统或器官为主要靶器官的中毒病例中发生，也可在病程中延迟发病，应引起注意。职业性慢性中毒性肝病起病隐袭，病程缓慢。有计划的动态观察，对明确诊断有重要意义，故列为观察对象，但观察对象不属于中毒诊断级别，应予明确。

    3、急性中毒性肝病诊断标准中，轻度黄疸指血清胆红素在正常以上，但低于51.3μmol/L(3mg/dl)，中度黄疸指血清总胆红素在51.3～85.5μmol/L(3～5mg/dl)之间，明显黄疸指血清总胆红素在85.5μmol/L以上者。

    4、鉴于病毒性肝炎在我国某些地区患病率较高，故将与病毒性肝炎鉴别诊断要点，列入附录B。此外应考虑两种病因交叉作用的可能性，临床上应全面分析，得出结论，不要单凭乙肝血清学指标阳性，即排除中毒性肝病的可能。

    5、在临床工作中，将职业性急性中毒性肝病误诊为急性病毒性肝炎颇为多见，应引起注意。

    6、应用A型或B型超声波检查肝脏，主要是测定肝脏大小，但检查规范及对检查结果的临床评价等，尚无统一意见，有待进一步探讨。故本标准中暂未列为诊断指标。由于超声波检查和临床检查可互补不足，动态观察更有意义，故在临床工作中可参考应用。

    7、肝脏穿刺活性组织检查是明确肝脏病变最直接的方法，在超声检查指引下，进行经皮肝穿刺活体组织检查，是安全可靠的，但在一般情况下，难为职业中毒病员接受，且中毒性肝病病理组织学诊断标准尚待研制，故未列入本标准中。临床上如确有需要时，可根据具体情况，进行此项检查。

    8、由于目前对肝脏损害的客观检查指标不够敏感，因此制订一治愈标准尚不成熟。为了劳动能力鉴定需要，拟订临床治愈的参考标准，以供参考。
职业性急性中毒性肝病病程超过半年以上，可按慢性中毒性肝病处理。

8.1 职业性急性中毒性肝病临床治愈标准:

    a.主要症状消失或基本消失;
    b.肿大的肝脏恢复正常或回缩，质地变软;
    c．肝区无明显压痛或叩痛;
    d.肝功能试验恢复正常;
    e.毒物引起其他系统损害基本恢复。

8.2 职业性慢性中毒性肝病临床基本治愈标准:
    a.主要症状消失或基本消失;
    b.肝脏肿大回缩或稳定不变，质地无明显变化，无明显压痛或叩痛;
    c.肝功能试验恢复正常;
    d.全身状况健康好转;
    e.以上各项情况保持稳定在一年以上。

    9 本病的致病毒物如已制定中毒诊断标准，则疾病诊断、分级应以该品种的诊断标准为依据，其中肝脏损害的诊断、分级，可参考本标准。