一位肝癌患者在同一天上午去同一个医院看四位专家的门诊，虽然四个诊室只有咫尺之遥，可患者却得到了四种截然不同的治疗方案。介入科医师推荐介入栓塞治疗，外科教授建议行肝癌切除术，擅长局部治疗的专家首选射频消融治疗，而移植医师则视肝移植为最优方案……这个例子并非临床个案。在我国是这样，国外也基本如此。

    从理论上讲，对于一个患者，最好的治疗方案应该只有一个。但是，医学的发展导致学科门类细分，医师在专业上各有侧重，在技术各有特长，受制于全面认识水平和视角的局限，尚缺乏充分的理由和证据裁定最优治疗方案。由于医师们对各自专业更加熟悉，更加信赖，加之那无法回避的利益因素，出现上述状况就不足为奇了。

    笔者认为，从根本上改变这种状况，至为重要的是普及应用科学和先进的肝癌治疗理念，规范临床实践，医师们不论专业和特长如何，都要站在同一个理念平台之上，才会有较一致的思维模式和决策水平，治疗方案才会趋于一致。

理念平台重于技术设备

    治肝癌需要多个学科携手攻关，多种手段联合应用，多个阶段反复治疗。肝癌治疗水平绝不体现在先进技术和设备上，绝不标志于少数个案的满意或“神奇”疗效，更不等同于医师精湛的外科技术，而大多取决于医疗团队的理念平台及其产生的分析思考能力和团队合作精神。理念平台是一个团队综合实力之体现，是提升医疗质量的首要手段。

治疗肝癌须从本质着手

    肝癌是个大概念，就像坏人既有小偷小摸，也有杀人犯一样，肝癌之间也有本质上的不同。肝癌本质是指癌细胞基因决定的生物学性质，它决定了癌细胞的恶性程度、生长速度和转移潜能等特性。制订治疗方案，不但要看肝癌的大小、部位等，还要观其本质。对于恶性程度高、转移倾向明显者，不但要治疗肿瘤本身，还应对其转移潜能及其形成的癌周“危险地带”进行有效治疗。对于恶性程度低、转移倾向不明显者，宜选择既微创又经济的局部治疗方案。

制订方案要看相关背景

    选择治疗方案，至少要考虑患者的肝功能、身体状况、家庭和经济三大背景。肝功能储备是患者赖以生存的根基，维持生活质量的前提，与预后密切相关。治疗肝癌，需对肝功能倍加呵护，“大手大脚”地治有可能损害肝功能，令患者生不如死。患者的身体状况对选择治疗方案也有很大的制约，重要器官系统的疾患可降低对大创伤手术和麻醉的耐受性，“明知山有虎，不上虎山行”是降低病死率、避免悲剧的明智之举。家庭和经济背景决定着对治疗的依从性，对于那些经济支持能力差，又较为晚期的患者，切忌治到“人财两空”。

治疗手段需要科学联合

    肝癌治疗手段的家族中，各有特长和不足。肝切除对于清除癌灶较为彻底，但创伤很大，仅适合肝功能好的患者；射频消融等局部治疗创伤很小，但彻底性稍为逊色，更适合（较）小肝癌；介入栓塞有助于对病灶性质和范围的进一步诊断，对大肝癌疗效明显，但彻底性较差，不适宜单独应用；肝移植根治肝癌、肝硬化、肝炎的彻底性均好，但创伤也大，费用昂贵，且只适合体积较小、转移潜能较低的肝癌；免疫调节剂等药物治疗不宜单独应用，仅可作为辅助治疗。

    可见，肝癌治疗方案应该是在科学指导的前提下，在掌握病情基础上联合作战，既能够充分发挥各手段之优势，又可以最大限度地弥补其不足。

疗效提高有赖早期诊断

    一般而言，肝癌的疗效与其大小密切相关。小肝癌几乎是“怎么治怎么好”，各治疗手段样样奏效，患者可通过射频消融等局部治疗手段获得堪与肝切除和肝移植相媲美的疗效，避免手术治疗的高风险和高费用。如获正确治疗，小肝癌患者的5年生存率可望在90％以上。而中晚期者却相反，癌周卫星转移灶、门静脉癌栓等伴随的病情限制着各治疗手段的应用，令医师束手无策。

    疗效、费用与肝癌大小的相关等现实凸显出早期诊断的重要性，呼唤着“小肝癌时代”的到来。但遗憾的是，肝癌一般到了晚期才会有乏力、消瘦、疼痛等症状，靠它们早期诊断，几乎是不可能的事。当前，最主要也是最有效的早期诊断措施是对肝炎、肝硬化等好发人群定期普检。        北京朝阳医院京西院区肝胆外科孙文兵